«Мне пришлось забыть, чему меня учили в университете»
Пять дней в неделю, с 9 до 14, 28-летняя врач-химиотерапевт Татьяна слушает медицинские лекции, а затем возвращается в свою комнату в общежитии в Хайфе. Здесь она до ночи будет повторять все пройденное за день и изучать иврит. С сентября по май она готовится к поступлению в ординатуру по программе «Маса молодые врачи», чтобы следующей осенью сдать экзамен и быть допущенной к врачебной практике в Израиле.
Татьяна окончила Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет в 2018 году. Затем решила сменить специальность — в ординатуре изучала онкологию и в итоге устроилась в онкологический центр им.Н.П. Напалкова. А в 2023 году, после трех лет работы, врач переехала в Израиль: поняла, что в Россию из-за санкций не будут поставлять важные лекарства и работать станет все сложнее. Татьяна хотела продолжить карьеру врача в Израиле, но вскоре узнала, что для начала ей нужно окончить местную ординатуру.
«Для поступления надо сдать экзамен из пяти блоков: психиатрия, терапия, педиатрия, хирургия, акушерство и гинекология. Готовиться к каждому блоку надо по израильским учебникам (они по большей части копируют американские), а в них все по-другому — мне пришлось забыть, чему меня учили в университете и на работе, и проходить массу тем заново», — говорит Татьяна.
Таких историй, как у Татьяны, далеко не одна. Российское медицинское образование не котируется во многих зарубежных стран: чтобы быть допущенными до практики в Израиле, США или в большинстве стран Европы, врачам из РФ нужно сдать экзамен — к нему придется готовиться еще минимум два-три года. У некоторых врачей нет возможности переучиваться и при вынужденном или по личным причинам переезде в другую страну они оставляют профессию.
С российским образованием большинство медиков отстает по обширности и глубине знаний от зарубежных коллег, рассказывает врач-онколог, бывший исполнительный директор Фонда медицинских решений «Не напрасно» Илья Фоминцев. Причина низкого уровня подготовки врачей в стране и, как следствие, многочисленных потерь кадров среди переезжающих — устаревшая, не изменившаяся со временем СССР, система медицинского образования, уверен эксперт.
«Она ориентирована на то, чтобы “настрогать” побольше стандартизированных врачей, которые будут не улучшать качество жизни людей, а просто поддерживать их в рабочем состоянии. Но со времен СССР мир изменился, и пациенты требуют к себе другого отношения: они не машины для держания станка, а люди, к каждому из них нужен индивидуальный подход, — считает Фоминцев. — И советская система образования не применима в современном мире — западные страны давно перешли на пациентоцентричный подход и учат по-другому».
В российских вузах нет многих важных предметов, которые есть за рубежом. Например, не преподают методологию доказательной медицины, критическое чтение, биостатистику, интерпретацию научных данных, не учат коммуникации с пациентами. Именно благодаря этим предметам врач потом принимает взвешенные и рациональные решения, которые были бы оптимальны для конкретного человека, продолжает Фоминцев. Такой доктор работает ради пациента, а не для отчетности перед вышестоящими.
Кроме того, в отечественных вузах множество других проблем, мешающих подготовить успешных и в будущем хорошо трудоустроенных врачей. Из-за популярности профессии и высокого спроса на медицинское образование медвузы набирают много студентов, а преподавателей при этом часто не хватает, считает научный сотрудник Лаборатории человекоцентричности и лидерских практик НИУ ВШЭ и эксперт фонда «ВБлагодарность» Полина Твилле. В итоге преподаватели не могут уделить достаточно внимания каждому студенту, не успевают быстро и качественно адаптировать образовательные программы к развитию науки. И так же происходит после окончания вуза, в ординатуре.
Другая большая проблема — будущим врачам критически не хватает практики. Ее должно быть много, но в вузах делается акцент на теории, говорит врач-педиатр, автор Телеграм-канала «Федиатрия» Федор Катасонов. В российских медвузах нет независимой оценки студентов — никто не проверяет их компетенции при выпуске, и в итоге дипломы получают очень слабые учащиеся, уверен Илья Фоминцев.
«Сейчас есть только независимый тест, который сдают выпускающиеся из медвузов. Очень показательно, что первый год, когда ввели это тестирование, вузы даже не допустили до него 6000 студентов из 35000 по всей стране. А раньше — они без зазрения совести выпустили бы этих людей, чтобы не портить себе статистику, — объясняет Фоминцев. — Однако говорить об этом тестировании как об улучшении системы не приходится: на мой взгляд, он проверяет способность угадывать правильный вариант из четырех, а не реальные знания студентов. Учащихся просто “натаскивают”, и в итоге почти все сдают этот тест».
Ординатура хуже рабства
Даша окончила Самарский государственный медицинский университет и планировала поступать в ординатуру на отоларинголога в Санкт-Петербурге в 2018 году. К этому времени бюджетные места в ординатурах заметно сократили и, не поступив, девушка пошла работать участковым терапевтом. Такая практика стала возможна с 2016 года. Тогда для выпускников медвузов отменили интернатуру, а также ввели первичную аккредитацию — таким образом молодые специалисты получили право сразу после вуза работать врачами общей практики: терапевтами, педиатрами, амбулаторными стоматологами.
Подобная практика в большинстве случаев становится огромным стрессом для выпускников медвузов и часто ведет к выгоранию и быстрому увольнению: «Это было ужасно: еще вчера ты учился в университете — и тут на тебя резко сваливается груз ответственности. Ты лечишь пациентов, хотя в вузе не особо их видел. Тебе надо принимать решения, от которых зависит жизнь других людей. И все без подготовки и ординатуры. Вскоре я уволилась и ушла из профессии», — рассказывает Даша.
Так сегодня заканчивается путь в медицине у многих мечтающих о карьере врача. Чтобы стать доктором, после медвуза надо отучиться еще два года в ординатуре по определенной узкой специальности. Но бесплатно поступить в ординатуру очень сложно: власти последние годы сокращают количество бюджетных мест. Единственный выход для большинства — поступать на платное. Но это может себе позволить не каждый, к тому же цены на обучение последнее время повышаются.
Выходом для многих, как для Даши, становится работа участковым терапевтом. Но нововведения, допускающие вчерашних студентов до практики, нарушают права выпускников и также мешают им стать врачами. «Закон об образовании обещает людям высшее образование. У врачей оно состоит из вуза и ординатуры, — объясняет Илья Фоминцев. — Допуск до врачебной практики в качестве участкового терапевта людей, не получивших полное высшее образование — будто отголоски советской системы, попытки вернуть “сети поликлиник”, где врачи выполняли странные функции — заполняли бумажки и меряли давление. Они в итоге просто переставали быть докторами, теряя свою квалификацию».
Даже если выпускнику удастся поступить в ординатуру, он все равно окажется в очень тяжелых условиях: придется одновременно и учиться и работать — под наблюдением опытных практикующих докторов. За эту работу ординатор получает только стипендию — не выше 10 тысяч рублей. А совмещать учебу с подработкой практически невозможно.
«Если ординатор учится на платном, он и работает, и еще и платит за это немалые деньги. Такие условия даже хуже, чем у рабов — те работали бесплатно, но хотя бы и с них никто денег не брал, — говорит Фоминцев. — Такая система тоже устаревшая: за рубежом, например, в США или Израиле, ординаторы (или резиденты, как они называются там) учатся бесплатно и получают зарплату. Она несопоставима с теми деньгами, что получает врач (в Израиле это около 10 тысяч евро в месяц), но ее достаточно для вполне достойной жизни (порядка 5000 евро)».
«Я не врач, а печатная машинка»
«Я прихожу на работу к семи. С восьми утра у меня прием: выписываю пациентов, принимаю и оформляю поступивших. Затем капельницы, назначение лекарств, — рассказывает 26-летний врач-онколог из Пензы Ольга. — Потом заполнение историй болезни, оформление документов, выписок — эта бумажная работа занимает у меня больше времени, чем общение с пациентами. Официально мой рабочий день заканчивается в три часа дня, но чаще всего я остаюсь до шести или семи вечера, реже — до четырех или пяти. И каждый день я знаю, что завтра у меня снова будет много бумаг. Порой ощущение, что я не врач, а печатная машинка».
Ольга училась в Пензенском государственном университете и окончила ординатуру по специальности «онкология» в нем же. Параллельно с ординатурой дистанционно училась в Высшей школе онкологии в Санкт-Петербурге и видела перспективы работы и жизни для себя в большом городе. Но по семейным обстоятельствам врач осталась в Пензе и устроилась на работу в областной онкодиспансер — здесь Ольга с 2024 года работает в дневном стационаре.
«Что самое сложное в моей работе? Прежде всего ответственность. Еще нам тяжело психологически — когда пациент уходит, когда понимаешь, что не можешь ему помочь. При всем этом зарплата не соответствует объему труда: работы у меня столько, что вообще нет времени на отдых и личную жизнь, — сетует Ольга. — У нас в регионе к тому же совсем нет перспектив — можно достичь какого-то уровня, но дальше расти некуда. В итоге жизнь превращается в “день сурка”».
Примерно в таких условиях работают большинство врачей в России. В 27 регионах страны оклад докторов может составлять всего 51 тысячу рублей, а в некоторых — и вовсе 35-40 тысяч. Могут платить надбавки за получение квалификационных категорий, но это лишь от 10 до 30% оклада. При этом за такую зарплату огромная нагрузка, ненормированный график и мало перспектив карьерного роста, комментирует Полина Твилле.
Занять более высокую должность можно только через административный рост (заведующий структурным подразделением — заместитель главного врача — главный врач) или научную карьеру (например, ассистент—доцент—профессор), но на это готовы далеко не все. В итоге для многих врачей единственный способ получать больше денег — совмещать работу и брать еще больше нагрузки.
Огромную часть рабочего времени занимает бюрократия. В больницах катастрофически не хватает среднего медперсонала или администраторов, которые могли бы взять «бумажную» работу на себя. По стандартам ВОЗ, соотношение медсестер и фельдшеров к врачам должно быть не менее четырех к одному, но в условиях российского здравоохранения этого добиться пока не удается, объясняет Полина Твилле.
«Врачи часто бегут из профессии именно из-за бюрократии и чиновничьего беспредела. К тому же это влияет и на пациентов — они тоже вынуждены получать множество направлений, ставить подписи у главврачей, сдавать “формальные” анализы. Это не способствуют выздоровлению людей, а если говорить о серьезных заболеваниях, то тут потеря времени на бюрократию может закончиться самым печальным образом», — говорит врач-онколог, руководитель Клиники доктора Ласкова Михаил Ласков.
Это все сказывается на психологическом состоянии докторов, но для них почти нигде нет психологической поддержки. Подобные условия приводят к выгоранию и увольнению врачей, добавляет Полина Твилле. В 2023 году команда фонда «ВБлагодарность» опросила 25 тысяч медиков из Нижнего Новгорода, и оказалось, что 46% из них выгорели и могут уйти из профессии.
Психологическую помощь врачам могут оказывать отдельные частные инициативы, но есть и редкие примеры государственной поддержки. Например, программа «Наш участковый врач» в Московской области: у них есть личные и онлайн-консультации, индивидуальная и групповая поддержка. «Это действительно эффективно: через шесть месяцев профессиональное выгорание у врачей снизилось на 11%, — говорит Полина Твилле. — Однако это была пилотная версия программы, и в ней приняло участие всего около 50 врачей. Говорить о распространенности таких практик по всей стране пока невозможно».
Беззащитная профессия
Система в целом никак не защищает врачей. Пациент может оговорить врача без каких-либо доказательств — и того привлекут к административной или даже уголовной ответственности. Так, например, было с педиатром Надеждой Буяновой, которую приговорили к 5,5 годам лишения свободы. Кроме того, на медиков регулярно нападают. За 2023 год это делали более 1700 раз. Но ответственность за это понесли немногие и отделались легко: чаще всего санкции ограничивались штрафом в 5 тысяч рублей и словесным порицанием.
Адвокат Московской коллегии адвокатов Иван Александров объясняет это так: «В большинстве статей УК РФ с уголовной ответственностью за насильственные преступления есть квалифицирующий признак — совершение преступления в отношении лица в связи с осуществлением им служебной деятельности или выполнением общественного долга. Но тем, кто нападает на медиков, это редко вменяют: якобы их преступления обусловлены не врачебной работой, а хулиганским мотивом или внезапно возникшей личной неприязнью».
Возможная причина большинства проблем врачей — в России нет независимых профессиональных сообществ, которые могут управлять медициной, считает Михаил Ласков. Условия работы установлены Минздравом: в поликлинике у врача есть 12 минут на прием пациента и как минимум 30% от этого времени он занят бюрократией, рассказывает Полина Твилле. Часто врачи просто не могут оказывать эффективную помощь из-за этого.
Многим врачам кажется, что едва ли не единственный выход — работать в платной медицине, где меньше поток людей, выше зарплаты (конкурировать с коммерческой медициной может только московская государственная) и более щадящий режим работы. Но в некоторых частных клиниках врачи сталкиваются с этическими проблемами и часто не могут оказывать эффективную помощь. Докторам ставят задачу делать выручку, и в итоге они вынуждены назначать не нужные обследования и процедуры, а те, которые принесут деньги, объясняет Ласков. В таких условиях может работать не каждый — и в итоге сегодня частные клиники тоже жалуются на отток кадров.
«Говорить обо всех коммерческих медучреждениях как плохих и подрывать к ним доверие не стоит: самая передовая медицина в России — именно платная. Просто есть действительно уродские схемы и клиники, а есть очень достойные — и это две разные платные медицины с разными целями», — считает Федор Катасонов.
«Врачей много, толку мало»
На самом деле в России больше врачей, чем во многих других странах. Согласно сборнику Росстата «Здравоохранение в России», на 2022 год в стране насчитывалось 744 тысячи докторов. А если пересчитать эту цифру на 10 000 населения, то окажется, что в России около 51,5 врачей, например, в Канаде в том же году — 24,9, в Италии — 42,4.
При этом часто недостаток врачей ощущается именно пациентами. Иногда они не могут получить консультацию нужного специалиста на месте, а порой доктора не способны оказать им хорошую помощь в необходимом объеме.
«Из-за неэффективности системы и опять же архаичности образования врачей много, но толку от них мало. Хороших специалист в России дефицит, как и в любой стране мира. Но у нас из здравоохранения чаще уходят как раз более грамотные, более пассионарные врачи, которые чувствуют, что у них есть шанс развиться в другой стране или другой профессии, — говорит Федор Катасонов. — Другие хорошие врачи остаются в медицине, но становятся плохими из-за системы и своих руководителей. У них просто нет возможности развиваться и честно работать. Прежде всего потому, что врачи делают многие бюрократические вещи, для которых они слишком квалифицированы».
Среди врачей в России распространена внутренняя миграция: из-за недостатка финансирования и необходимого для работы оборудования медики уезжают из села в город, из города в столицу региона, оттуда — в Москву и Санкт—Петербург, рассказывает Михаил Ласков. Поэтому в небольших городах или селах часто нельзя получить необходимую помощь.
При этом переезд в большой город не всегда «панацея», замечает эксперт: «Чем ресурснее регион, тем больше там глупостей — чемпион тут как раз Москва. Например, у человека что-то заболело, скорая отвезла его в больницу — там у него нашли рак кишечника, который раньше могли вылечить на месте. А теперь у городских больниц отобрали право лечить рак. Нужно направить пациента к онкологу, а до этого назначить ему кучу ненужных анализов, а потом уже направить в другую больницу, которой дано право по внутреннему приказу лечить рак. Система в итоге без толку теряет кучу ресурсов, а самое страшное, что пациент на эти хождения теряет драгоценное время — и его шансы на выздоровление уменьшаются».
Сейчас правительство запускает программы и внедряет меры поддержки, чтобы привлекать в регионы врачей. Но вопрос, насколько это эффективно: «Врачей загоняют туда «пряником и кнутом» — вроде льготная ипотека, деньги, участки земли, но переработки и распределение туда, куда скажут, а если не доработаешь там сколько надо, должен вернуть средства, которые тебе выделили в поддержку», — рассказывает Ласков.
Есть также внешняя миграция. Врачи уезжают из страны по общегражданским мотивам и из-за желания строить карьеру за рубежом, в последние годы — из-за войны в Украине и возможности быть призванными на нее: все врачи — военнообязанные.
Александр (имя изменено) с 2021 года учился в ординатуре по онкологической специальности в Москве. Но в сентябре 2022-го, после объявления частичной мобилизации, оставил учебу и уехал в Казахстан. «Я понимал, что, конечно, призовут не всех, но риски для врачей существуют, и я боялся быть мобилизованным. К тому же был большой страх, что границы закроют, а у меня родственники за границей, и я не хотел потерять с ними связь, — вспоминает молодой человек. — А главное, я больше не видел хорошего будущего для себя в России, поэтому и решил переехать».
Следующие два года были напряженными и финансово сложными для врача. Александр искал возможности заработка онлайн и брался за разные задачи: работал с клиентами в страховой компании для русских туристов в Азии, писал медицинские статьи, составлял презентации и тексты для фармакологической компании, консультировал в телемедицине. Параллельно он готовился к переезду в Германию и получению там временной лицензии врача: для этого надо было сдать экзамен, который проверяет знания медика и его умение общаться с пациентами и коллегами на немецком языке.
В сентябре 2024 года Александру удалось перебраться в Германию, сдать экзамен и найти работу — сейчас он младший врач в отделении онкологической реабилитации. По временной лицензии врача Александр может работать два года, а после ему надо будет сдать теоретическо-практический экзамен (аналог выпускного экзамена, который сдают в Германии по окончании вуза) — тогда он получит бессрочную лицензию на работу. Еще через шесть лет, трудясь в разных клиниках и проходя медицинские курсы, он сможет дорасти до врача-специалиста: онколога-гематолога.
Из-за сложностей подтвердить российский диплом в большинстве стран таких врачей, как Александр, немного, и их отъезд вряд ли создает кадровый дефицит, считает Полина Твилле. Но можно говорить, что уезжают в последние годы часто лидеры своей сферы — мобильные и сильные врачи, знающие иностранные языки и способные устроиться в другой стране, замечает Илья Фоминцев. И их отъезд в перспективе может негативно отразиться на качестве медицины в стране.
«Система агонизирует — ее надо заместить другой»
Чтобы улучшить российскую медицину и положение врачей, нужно полностью перестроить всю систему, в том числе и образования, считают эксперты. Для этого прежде всего надо закончить войну с Украиной. Пока она идет, у российской медицины не будет инвесторов, а финансовые вложения очень важны, объясняет Илья Фоминцев. Затем все здравоохранение в России надо менять на корню — начиная от образования и лицензирования и заканчивая экономикой, добавляет Федор Катасонов.
«Я бы начал с базового школьного медицинского образования для повышения общей грамотности (что доказано улучшает здоровье населения и потенциально разгружает неадекватно нагруженное здравоохранение). Затем занялся бы высшим медицинским образованием: убрал оттуда много неработающего, добавил нужные предметы, а главное — огромное количество практики. Убрал бы жесткую иерархию и неисчислимые злоупотребления властью, которые происходят во время обучения и работы врача», — говорит Катасонов.
Бюджет здравоохранения важно увеличить, чтобы все медицинские организации были укомплектованы штатом и у врачей была достойная зарплата, комментирует Полина Твилле: «Повышение оплаты труда врачей работает на улучшение всей системы и решение проблемы с дефицитом кадров. Мы видели, как это сработало в пандемию ковида — тогда были федеральные выплаты для медиков, их зарплата стала конкурентной. В итоге люди возвращались в специальность, и все ставки в ковидных госпиталях были заняты».
Следующий шаг — уменьшить роль Минздрава в решении медицинских вопросов. Надо организовывать независимые профессиональные сообщества и давать больше им полномочий, уверен Михаил Ласков. Это в том числе поможет создать достойные условия работы для врачей и существенно уменьшить количество «бумажной» работы для них.
Для врачей также надо создавать условия, предотвращающие их выгорание, добавляет Полина Твилле. Обеспечивать их психологической поддержкой, составлять графики работы, которые позволили бы медикам избегать переутомления. Обязательно нанимать больше среднего медперсонала, чтобы они брали часть работы на себя и снимали нагрузку с врачей.
Важно также правильно готовить управленческие кадры, чтобы в больницах были здоровые взаимоотношения между руководством и врачами, добавляет она. «Обстановка в учреждении всегда зависит от руководителя. Есть примеры сильных главврачей, которые поддерживают атмосферу взаимоуважения, и медицинские работники чувствуют себя защищенными. В таких местах кадрового дефицита нет или он ниже, чем в целом по региону, — рассказывает Твилле. — Для обучения таких главврачей должны быть специальные обучающие программы. Там будущих руководителей будут учить нетоксичному лидерству, выстраиванию взаимоотношений с командой и созданию человекоцентричной культуры».
Не менее важно сделать оплату медицинских услуг прозрачной и явной для пациента. Собираемые «втихаря» от самого человека налоги и вся система финансирования медицины в России приводят к инфантильному отношению людей к своему здоровью и обесцениванию работы врачей и медсестер, говорит Катасонов. Если же общество поймет, сколько реально стоят медицинские услуги, сколько они за них платят и как дорог и сложен труд врача — они начнут ценить свое здоровье. Это может создать общественный запрос на изменение положения врачей.
«Вся система агонизирует и разлагается. То, что ее покидают прекрасные специалисты — это симптом, а не причина болезни, — резюмирует он. — Улучшить эту систему можно двумя способами: заместить полностью или пытаться модернизировать. На мой взгляд, второй вариант пахнет болотом и бесперспективен при сохранении той же формы власти в стране. Нужно замещение — оно может быть постепенным, но не менее радикальным от этого».
